Enfoque ultrasonográfico integrado para evaluar la respuesta a los fluidos en pacientes en estado crítico

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 9159 (2023) Citar este artículo

Detalles de métricas

En pacientes con insuficiencia circulatoria aguda, probamos la viabilidad de la evaluación de la capacidad de respuesta a los fluidos (FR) mediante un enfoque combinado con ecocardiografía y ecografía pulmonar. Inscribimos a 113 pacientes consecutivos ingresados en la Unidad de Alta Dependencia del Departamento de Emergencias del Hospital Universitario Careggi desde enero de 2015 hasta junio de 2020. Evaluamos: (1) índice de colapsabilidad de la vena cava inferior (IVCCI); (2) la variación del flujo aórtico (VTIAo) durante la prueba de elevación pasiva de piernas (PLR); (3) la presencia de síndrome intersticial por ecografía pulmonar. FR se definió como un aumento en el VTIAo> 10% durante PLR o IVCCI ≥ 40%. Los pacientes FR fueron tratados con fluidos y los no FR con diuréticos o vasopresores. La estrategia terapéutica se reevaluó a las 12 h. El objetivo era mantener la estrategia inicial. Entre los 56 pacientes FR, en la ecografía pulmonar, 15 pacientes mostraron síndrome intersticial basal y 4 afectación de todos los pulmones. Se administró un bolo de líquido a 51 pacientes. Entre 57 pacientes sin FR, 26 pacientes mostraron síndrome intersticial en la ecografía pulmonar (campos basales en 14, todos los pulmones en 12). Administramos diuréticos a 21 pacientes y vasopresores a 4 sujetos. Tuvimos que cambiar el plan de tratamiento inicial en el 9% de los pacientes sin FR y en el 12% de los pacientes con FR (p = NS). En las primeras 12 h posteriores a la evaluación, los pacientes sin FR recibieron significativamente menos líquidos en comparación con los FR (1119 ± 410 vs 2010 ± 1254 ml, p < 0,001). La evaluación de la FR basada en la ecocardiografía y la ecografía pulmonar se asoció con la reducción de la administración de líquidos para los pacientes sin FR en comparación con aquellos con FR.

El manejo óptimo de líquidos es una de las piedras angulares del manejo hemodinámico en estado de shock1. El objetivo fisiológico básico de la administración de fluidos es mejorar la perfusión tisular. En la fase más temprana, especialmente durante la sepsis, ocurre una fuerte vasodilatación que conduce a una presión arterial media baja y deterioro de la microcirculación, eventualmente asociado con gasto cardíaco alto o bajo2. En esta fase, la administración de líquidos aumentará significativamente el gasto cardíaco en casi todos los casos, con un posible efecto pronóstico positivo3,4. En las siguientes fases, una condición de respuesta a fluidos (FR) persiste en menos de la mitad de los pacientes1,5. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente una evaluación cuidadosa de los beneficios potenciales de la administración de líquidos6.

Las guías actuales para el manejo de pacientes críticos1,7 recomiendan la aplicación de pruebas dinámicas para evaluar la respuesta a los fluidos, en lugar de los índices estáticos indicados anteriormente, pero la práctica actual y las modalidades de evaluación de FR en pacientes críticos son muy variables8. Además, la presencia de sensibilidad a los líquidos debe equilibrarse con la presencia de tolerancia a los líquidos, es decir, la capacidad de la vasculatura y los órganos para absorber líquidos.

El índice de colapsabilidad de la vena cava inferior (IVCCI) es uno de los métodos más populares para evaluar la FR, pero su precisión diagnóstica ha sido cuestionada9. En pacientes no ventilados, la elevación pasiva de piernas (PLR) asociada con una evaluación no invasiva del gasto cardíaco o la variación del flujo aórtico es en realidad una de las opciones preferidas10. La ecografía pulmonar (UL) representa una herramienta de cabecera factible para apreciar signos tempranos de sobrecarga de líquidos en los pulmones11, que representan uno de los sitios más importantes para la acumulación de líquido extravascular con el consiguiente deterioro respiratorio.

En pacientes con insuficiencia circulatoria aguda, nuestro objetivo fue probar la viabilidad de la evaluación de la FR mediante un enfoque combinado con ecocardiografía y ultrasonido pulmonar y la capacidad de este enfoque para mejorar el manejo de la administración de líquidos.

El protocolo de estudio fue aprobado por el comité de ética interinstitucional "Toscana-Area Vasta-Centro" (número de registro CEAV 2018-484) y se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1964 (revisada en 2008). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para entrar en el estudio.

En este estudio prospectivo intervencionista, reclutamos pacientes consecutivos con insuficiencia circulatoria aguda (ACF) ingresados en la Unidad de Alta Dependencia del Departamento de Emergencias del Hospital Universitario Careggi en Florencia desde enero de 2015 hasta junio de 2020. Todos los pacientes habían completado su reanimación inicial.

La ED-HDU (Unidad de Alta Dependencia) es un entorno clínico donde se manejan pacientes críticos, con disponibilidad de monitoreo avanzado, ventilación no invasiva y posibilidad de administrar fármacos vasoactivos, manejado por Médicos de Emergencia; todos los pacientes ingresan desde el Departamento de Emergencias (SU), de acuerdo con la disponibilidad de camas. Dentro de las 48 h desde el ingreso en el SU, los médicos del SU-HDU deben decidir la disposición óptima de los pacientes, eligiendo entre la sala ordinaria, la unidad de cuidados intensivos u otra HDU. Debido a que nuestros ED-HDU no cuentan con ventiladores mecánicos invasivos, los pacientes ya intubados en Urgencias o con alta probabilidad de intubación en las primeras 24 h ingresan directamente en la Unidad de Cuidados Intensivos12.

Se incluyeron pacientes que, tras la realización de la reanimación precoz, presentaran al menos uno de los siguientes signos: (1) Presión arterial sistólica < 90 mmHg o necesidad de uso de vasopresores, (2) Diuresis < 0,5 ml/kg/h , (3) Taquicardia persistente (frecuencia cardíaca > 100 lat/min en ausencia de hipertiroidismo o fiebre, que persiste más de 30 min) y (4) Piel moteada, como fue descrita previamente por varios autores13,14,15. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: sujetos menores de 18 años, embarazo, shock cardiogénico o hemorrágico, enfermedad renal crónica que requiere diálisis, enfermedad de la válvula aórtica (estenosis o insuficiencia al menos moderada), ventana acústica inadecuada.

Para cada paciente, los datos demográficos básicos y los parámetros clínicos se recopilaron de los registros médicos utilizando una plantilla de recopilación estandarizada. Los resultados de laboratorio se recogieron el día de la prueba y el día siguiente.

Para cada paciente, inicialmente realizamos un examen ecocardiográfico, con un protocolo estandarizado basado en las recomendaciones de las Sociedades Americana y Europea de Ecocardiografía16,17. El examen incluyó una evaluación de las dimensiones y la función sistólica del ventrículo izquierdo (LV) y derecho (RV) y una evaluación valvular integral.

La vena cava inferior (IVC) se visualizó desde la ventana subcostal y el índice de colapsabilidad de la IVC (IVCCI) se calculó como [(Dmax − Dmin)/Dmax] × 100. Un IVCCI ≥ 40 % fue el umbral para identificar a los pacientes que responden a líquidos18 ,19.

Para la elevación pasiva de piernas, los pacientes se colocaron durante 10 min en posición semirrecostada (45°) y se realizó la evaluación ecocardiográfica. Luego, mediante una técnica de elevación automática de la cama, se bajó el tronco del paciente de la posición semirrecostada a la posición supina, mientras que las extremidades inferiores se elevaron en un ángulo de 45° y se mantuvieron en esta posición durante 2 min. Los pacientes fueron adecuadamente sedados durante la maniobra y los parámetros de fármacos vasoactivos, sedantes y ventilación no invasiva se mantuvieron constantes durante todo el procedimiento20.

Usando la vista apical de cinco cámaras, al inicio del estudio y durante la elevación de la pierna, se calculó la integral velocidad-tiempo del flujo sanguíneo aórtico (VTIAo) a partir del área bajo la envolvente de la señal Doppler de onda pulsada, obtenida al nivel de la aorta. anillo El valor de VTIAo se promedió en tres mediciones consecutivas en pacientes con ritmo sinusal y más de cinco en aquellos con fibrilación auricular. Se consideró que los pacientes respondían a los fluidos si el VTIAo aumentaba ≥ 10 % durante la prueba. Los pacientes fueron manejados en base a los resultados de PLR; si esta prueba no era factible, se decidió el plan terapéutico en base a IVCCI. En caso de inestabilidad hemodinámica persistente después del primer bolo de líquido, se realizó una reevaluación para evaluar la indicación de administrar bolos de líquido adicionales.

Los pulmones se examinaron mediante exploraciones longitudinales y oblicuas en las áreas torácica anterolateral y posterior. El examen anterolateral se realizó con el paciente en posición semidecúbito; siempre que fue posible, las áreas dorsales se escanearon en posición sentada o girando al paciente en decúbito lateral en ambos lados en caso de posición supina forzada21.

Las líneas B se definieron como artefactos verticales hiperecogénicos que surgen de la línea pleural, alcanzan la parte inferior de la pantalla y posiblemente se desvanecen o borran las líneas A. El síndrome intersticial (IS) se definió como signos en los pulmones derecho e izquierdo que involucran 2 o más regiones positivas. La presencia de un síndrome intersticial que comprometiera tanto los campos basales como apicales se consideró contraindicación para la administración de fluidos11. Los resultados de la prueba estuvieron inmediatamente disponibles para los médicos tratantes.

La evaluación inicial y el manejo de los pacientes FR y no FR se muestran en la figura 1. En los pacientes FR, consideramos la administración de un bolo de líquido, que consistió en 500 ml de cristaloides (Ringer lactatos). En los pacientes sin FR se consideró la administración de diuréticos o vasopresores. La presencia de FR no se consideró indicación obligatoria para administrar un bolo de líquido20 ni la ausencia de FR determinó la administración de diuréticos. El tratamiento basado en la evaluación del índice se administró dentro de la primera hora y luego los pacientes fueron manejados de acuerdo a su condición clínica. El objetivo fue el mantenimiento de la estrategia terapéutica planificada tras la evaluación inicial durante las siguientes 12 h. Se consideró fracaso de la evaluación inicial la adopción, en las 12 h siguientes, de uno de los tratamientos no incluidos en el brazo elegido inicialmente, a saber, la administración de diuréticos en pacientes FR o la administración de fluidos en pacientes no FR.

Protocolo de estudio.

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el paquete de software IBM SPSS (versión 27). El cálculo del tamaño de la muestra se basó inicialmente en trabajos previos, que compararon la precisión diagnóstica de PLR combinada con ecocardiografía para evaluar FR. Dada una sensibilidad y especificidad de la prueba en torno al 90%10, confirmada en un análisis preliminar de los primeros 40 pacientes de este grupo de estudio, el tamaño de muestra solicitado fue de 12 pacientes. En el presente estudio, no comparamos la prueba con un estándar de oro, pero evaluamos la corrección de nuestros resultados con el siguiente manejo clínico. Como no encontramos un estudio con un diseño similar como referencia, decidimos incluir alrededor de cien pacientes.

Las variables continuas se informaron como media ± desviación estándar y la comparación entre dos grupos se realizó con la prueba t de Student para datos no apareados. Los datos categóricos se presentaron como números absolutos y porcentajes y se analizaron mediante tablas de contingencia. Las comparaciones entre dos medidas repetidas se realizaron mediante la prueba t para medidas repetidas.

La sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo (VPP y VPN) y la precisión de las pruebas se calcularon según fórmulas estándar; la comparación de estos parámetros entre grupos se realizó con la prueba exacta de Fisher. Se consideró significativo un valor de p de dos colas < 0,05.

Entre los 131 pacientes examinados durante el período de estudio, 18 presentaron un criterio de exclusión (12 con ventana acústica basal inadecuada, 3 pacientes en diálisis y 3 con enfermedad de la válvula aórtica). Por lo tanto, la población de estudio incluyó 113 pacientes. Los pacientes fueron incluidos en base a los siguientes criterios: (1) 56 pacientes presentaron PAM < 65 mmHg, asociados en 23 a taquicardia, en 11 a diuresis reducida y en 8 a ambas; (2) 45 pacientes mostraron diuresis reducida, en 14 asociada con taquicardia; (3) 12 pacientes presentaron taquicardia, en ausencia de otras causas como fiebre o hipertiroidismo. En la primera evaluación, realizamos el PLR en 93 pacientes y en 95 evaluamos IVCCI; 22 pacientes fueron sometidos a una segunda evaluación por el PLR y 47 por el IVCCI.

En la Tabla 1, informamos las características clínicas de la población de estudio, según el estado de respuesta a los líquidos. Las variables anamnésicas, así como las constantes vitales, fueron similares independientemente de la presencia de FR, excepto por una mayor prevalencia de EAC entre los pacientes sin FR, en comparación con aquellos con FR. Al inicio del estudio, una proporción similar de pacientes FR y no FR recibieron medicamentos vasoactivos o ventilación no invasiva. La cantidad del bolo de líquido inicial fue similar en pacientes FR y no FR, pero estos últimos recibieron una dosis más baja de infusión de mantenimiento que los pacientes FR. Las dimensiones del VI y la función sistólica fueron similares independientemente del estado de respuesta a los líquidos, mientras que el TAPSE fue significativamente menor en los pacientes sin FR que en los pacientes con FR (Tabla 2).

En la figura 2, mostramos la evaluación y el tratamiento para pacientes FR y no FR. Considerando pacientes FR, en 51 la evaluación por la variación del VTIAo durante PLR fue factible y la planificación del tratamiento se basó en ello. En los 5 restantes, las decisiones terapéuticas se basaron en IVCCI, que era la única evaluación disponible. A pesar de la condición de capacidad de respuesta a los líquidos, 19 pacientes FR (34 %) mostraron síndrome intersticial en la ecografía pulmonar, que involucró solo campos basales en 15 y todos los pulmones en 4. Se administró un bolo de líquido a 51 pacientes, incluidos 14 con síndrome intersticial basal y en 2 de ellos necesitábamos administrar diuréticos en las horas siguientes por empeoramiento de la función respiratoria; se administró un segundo bolo de líquido a 7 pacientes. En 5 pacientes, todos con EI basal o todo pulmonar, no administramos bolo de líquidos pero evitamos los diuréticos y pudimos mantener la estrategia terapéutica en las siguientes horas. Fue necesario un cambio en la estrategia de tratamiento en 6 de 51 pacientes (12%).

Manejo de pacientes FR y no FR basados en la evaluación ultrasonográfica integrada. El tratamiento indicado en la tercera línea se ha añadido después de la prueba.

Entre 57 pacientes sin FR, el manejo se basó en la variación de VTI durante PLR en 42 pacientes y en IVCCI en 15. Veintiséis (46 %) pacientes mostraron síndrome intersticial en la ecografía pulmonar (p = pacientes NS vs FR), que involucró solo campos basales en 14 y todos los pulmones en 12. Se administraron diuréticos a 21 pacientes y se agregaron vasopresores al tratamiento en 4 sujetos. Se realizó cambio de plan de tratamiento en 5 pacientes (9%, p = NS respecto a pacientes FR). Por lo tanto, considerando tanto pacientes FR como no FR, este abordaje permitió establecer un correcto manejo de la administración de fluidos en 102 de 113 pacientes (90%). En las primeras 12 h posteriores a la evaluación, los pacientes sin FR recibieron significativamente menos líquidos en comparación con los FR (tabla 1).

Los valores de creatinina demostraron una reducción significativa en las doce horas posteriores a la evaluación de FR (1,8 ± 1,4 mg/dl vs 2,0 ± 1,6 mg/dl, p = 0,031), mientras que la bilirrubina total (1,22 ± 1,62 mg/dl vs 1,28 ± 1,93 mg/dl), alanina aminotransferasa (102 ± 285 UI/L frente a 76 ± 132 UI/L) y péptido natriurético cerebral N-terminal (18.794 ± 32.645 ng/L frente a 17.143 ± 32.531 ng/L, todos p = NS) Sin cambio. En la figura 3 comparamos los resultados de VTIAo e IVCCI en pacientes a los que se les realizaron ambas pruebas. Combinamos los resultados de la primera y la segunda evaluación para calcular el rendimiento diagnóstico de las dos pruebas para evaluar FR y los informamos en la Fig. 4. El rendimiento diagnóstico de las pruebas se evaluó en función de su capacidad para identificar la estrategia terapéutica correcta. durante las siguientes 12 h. La evaluación de VTIAo durante PLR mostró una precisión diagnóstica significativamente mejor que IVCCI. Ambas pruebas identificaron correctamente una mayor proporción de pacientes entre los no FR (98 % para la variación del VTIAo durante PLR y 82 % para IVCCI) que entre los pacientes FR (85 % y 56 %, respectivamente p = 0,019 y p = 0,002).

Comparación entre VTIAo durante PLR y resultados IVCCI.

Rendimiento diagnóstico de VTIAo durante los resultados de PLR e IVCCI.

En una población de pacientes ventilados de forma no invasiva con insuficiencia circulatoria aguda, los signos vitales no discriminaron entre pacientes FR y no FR. El abordaje combinado de ecocardiografía y ecografía pulmonar permitió una evaluación factible y correcta de la FR y el plan terapéutico basado en esta evaluación se mantuvo en la mayoría de los pacientes en las siguientes 12 h. En los pacientes evaluados por la variación del flujo aórtico durante el PLR, que supusieron la mayoría, se mantuvo con más frecuencia la estrategia inicial que en los evaluados por el IVCCI. De todos modos, como decidimos evaluar un protocolo diseñado para una HDU, donde no es factible una monitorización invasiva del gasto cardíaco, IVCCI representó una alternativa factible en pacientes que no eran candidatos a PLR.

Los fluidos son uno de los tratamientos más administrados en pacientes críticos, pero la conciencia de que representan un fármaco real no está tan extendida. De hecho, tanto la hipovolemia como la hipervolemia son estados nocivos, con graves consecuencias en el desenlace de los pacientes, independientemente de la causa del estado de shock6. Tanto la reposición inadecuada de líquidos como la sobrecarga de líquidos determinan la hipoperfusión tisular, la primera por bajo gasto cardíaco persistente y la segunda por la presencia de aumento de agua extravascular, edema de órgano terminal, con disfunción de órgano terminal2. Se ha demostrado que la sobrecarga de líquidos es un predictor independiente de mortalidad en pacientes en estado crítico, incluidos pacientes con shock séptico, síndrome de dificultad respiratoria aguda y aquellos sometidos a cirugía mayor22,23,24. Para evaluar la capacidad de respuesta a los fluidos, se recomiendan pruebas dinámicas sobre signos vitales o variables estáticas25. Para pacientes no ventilados, la prueba de fluidos o PLR representa posibles opciones como pruebas dinámicas. PLR tiene la ventaja de ser completamente reversible, ya que no se administran líquidos; sus inconvenientes están representados por la limitada precisión en pacientes con presión intraabdominal elevada y la larga curva de valoración en caso de utilizar ecocardiografía para monitorizar el gasto cardíaco10.

Varios autores han demostrado que un enfoque liberal de la fluidoterapia con balance de fluidos positivo se asocia con una mayor tasa de mortalidad26,27 y se han propuesto protocolos restrictivos28,29. Douglas et coll.30 publicaron recientemente los resultados del protocolo FRESH, cuyo objetivo era evaluar si la reanimación guiada por las evaluaciones de la respuesta a los fluidos basada en una prueba dinámica podría mejorar el resultado de los pacientes. El estudio fue aleatorizado y multicéntrico, pero finalmente la población de estudio fue limitada. En pacientes con shock séptico, demostraron que la reanimación con líquidos y vasopresores guiada por el uso de pruebas dinámicas fue segura y determinaron una reducción del riesgo de insuficiencia renal y respiratoria que requiere tratamientos de reemplazo. Estos resultados se alcanzaron a pesar de una modesta diferencia en la cantidad total de líquidos administrados respectivamente en los brazos de intervención y atención habitual, sin ningún aumento significativo en los valores de creatinina en el período de estudio de 72 horas. Por tanto, incluso un pequeño exceso de líquidos administrados parece tener consecuencias pronósticas relevantes.

Nuestra población de estudio incluyó una población mixta de pacientes críticamente enfermos. Mostramos que un enfoque combinado con la evaluación dinámica de FR asociada con la evaluación del agua pulmonar extravascular nos permitió identificar correctamente a los pacientes que podrían beneficiarse del reemplazo o la eliminación de volumen. Tal como recomienda la literatura existente20,31, la presencia o ausencia de FR no se consideró una indicación absoluta para un bolo de líquidos o la administración de diuréticos, sino una guía para decidir cómo manejar la administración de líquidos y evitar las medidas terapéuticas indicadas para lo contrario. condición. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que evaluó el FR con una evaluación combinada de un índice dinámico y LU. Una condición de FR no implica que la administración de un bolo de líquido mejore el estado clínico. Incluso en presencia de un aumento del gasto cardíaco > 10%, no se puede dar por sentado que aumentará el suministro de oxígeno a los tejidos periféricos32. Además, se ha demostrado que la condición de FR varía notablemente con el tiempo, incluso en pocas horas, y se requiere un seguimiento cuidadoso para evitar la sobrecarga de líquidos33. Otro elemento importante de novedad es la evaluación de la adecuación de la terapia a las 12 h de la evaluación inicial. El plan de tratamiento basado en esta evaluación se mantuvo en la mayoría de los pacientes y no se observaron efectos negativos sobre los parámetros de función renal, como posible efecto de una inadecuada administración de líquidos.

Entre los pacientes con FR, una proporción relevante presentó síndrome pulmonar intersticial y la evaluación contemporánea de ambos aspectos nos impidió administrar fluidos en aquellos con compromiso pulmonar extenso. En pacientes críticos, la presencia del síndrome intersticial pulmonar puede ser un signo de sobrecarga de líquidos, pero también puede representar una indicación temprana de permeabilidad pulmonar alterada en el contexto de una lesión pulmonar aguda34,35. Esto es especialmente cierto entre los pacientes sépticos, que representan una proporción relevante de esta población de estudio. De hecho, a pesar de la presencia de FR, estos pacientes no toleraban líquidos y el riesgo de aumento del agua pulmonar extravascular era alto. El enfoque propuesto en este estudio representa una opción para evaluaciones seriadas al lado de la cama, ya que LU puede brindar información útil sobre la tolerancia a los líquidos, además de las de FR obtenidas por la variación de VTIAo durante PLR.

El estudio tiene varias limitaciones, en primer lugar el diseño de centro único. Empleamos la ecocardiografía y la determinación de la variación del VTIAo, para evaluar la respuesta a la PLR. Esta técnica requiere una adecuada formación de los operadores, lo que limita su aplicabilidad. La posibilidad de utilizar diferentes métodos de monitorización, como la biorreactancia empleada en el estudio FRESH, podría mejorar la difusión y la viabilidad de la evaluación dinámica de FR. En segundo lugar, no comparamos los resultados obtenidos con la evaluación ecocardiográfica del FR con un método de referencia. La única posibilidad era un método invasivo para medir la variación del gasto cardíaco durante la maniobra, pero esta herramienta no está disponible en nuestro medio clínico. Por tanto, decidimos confiar en la coherencia del manejo clínico con los resultados del texto en las 12 h siguientes al propio texto. De esta manera, no pudimos evaluar la precisión del método, pero de todos modos probamos la corrección de nuestra evaluación. También somos conscientes de que el estado de FR de los pacientes críticos puede variar, pero consideramos 12 h un intervalo de tiempo adecuado para mantener el plan de manejo inicial. Por otro lado, solo un estudio aleatorizado ciego podría permitirnos evaluar el impacto de esta estrategia en resultados sólidos, como la reducción de la mortalidad hospitalaria y la duración de la estancia hospitalaria. Finalmente, somos conscientes de que los médicos tratantes no estaban cegados a los resultados de la evaluación de FR y podrían haber sido influenciados en sus elecciones clínicas por esos resultados. Sin embargo, se informó claramente al personal sobre el diseño del estudio y la estrategia de tratamiento se decidió sobre una base clínica.

En un grupo de pacientes no ventilados, que ya habían sido sometidos a la reanimación inicial, demostramos que la evaluación de la FR basada en ecocardiografía y ecografía pulmonar aumentó la confianza del médico para reducir la cantidad de líquidos en el paciente juzgado como no respondedor, sin efectos negativos sobre los parámetros de la función renal.

Los conjuntos de datos utilizados y analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente (F. Innocenti, [email protected]) a pedido razonable.

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